学院：

填表日期： 年 月 日

个

人

信

息

姓名

学号

出生年月

性别

专业

导师

培养类别

学历教育硕士（）全日制专业学位硕士（）直接攻博（）硕博连读（）学历教育博士（）

手机

座机

电子邮箱

申

请

项

目

情

况

项目名称

申请学校

国家

申请就读专业

（填英语名称）

申请研究方向

（填英语名称）

是否申请学费资助（仅国家公派研究生项目填写）

□否 □是

学费金额

美元/每学年(学期)

留学时间

□个月

起止时间

Xx年xx月——Xx年xx月

留学

内容

□双学位联合培养 □攻读硕士学位 □攻读博士学位

□联合培养（只获同济学位） □学分互换项目交流 □短期课程进修（不互认学分） □合作科研 □暑（冬）令营 □其他 __________________

外

语

水

平

外语语种及程度（请说明学时、是否参加过考试、成绩如何，需附相关证明复印件）

英 语

TOFEL成绩

IELTS成绩

其它

考试名称+成绩

其他语言

语种

考试名称

成绩

外

方

导

师

姓名（外文）

学科

研究方向

专业技术职称

职务

学术任职

（可多项填写）

双方导师合作科研项目

□无□有

项目名称

起止时间

Xx年xx月——Xx年xx月

是否正同时申请其他国家或港澳台地区的交流项目，□是，______________________项目；□否

在同济期间，参加过其他国家或港澳台地区的交流项目，□是 □否，如是请说明境外学习/工作情况

起止时间

国家/地区

接收学校

留学内容

奖学金情况（请列出资助方）

研究生学习期间论文发表情况

题目

期刊

作者排名

收入情况

类型

语种？？

上述各项中所提供的情况真实无误。如获学校资助，本人保证遵守学校各项资助规定。

申报人签字： 年 月 日

导师意见

□同意 □不同意

导师签字： 年 月 日

学院（系、所）政审意见

该生具有中国国籍，坚决拥护中国共产党的领导和中国特色社会主义道路，热爱祖国，具有服务国家、服务社会、服务人民的责任感和端正的世界观、人生观、价值观，身心健康，无违法违纪记录。

£同意 □不同意

学院负责人签字： 年 月 日

学院（系、所）意见

□同意 □不同意

学院负责人签字： 年 月 日

研究生院意见

□同意 □不同意

研究生院负责人签字： 年 月 日